Er zijn relatief veel mensen op Gezondr die suggereren dat je zomaar (op eigen initiatief en zonder verwijzing van je huisarts) een specialist kan benaderen voor gratis medische zorg. Dit is echter niet het geval…
Zorgkosten & zorgstelsel
Iedereen is vrij om op eigen initiatief een bepaalde specialist of instelling te raadplegen. Officieel gezien zijn de gelieerde kosten in dat geval echter voor jezelf. Het is niet onwettig of strafbaar om eigen dokter te spelen; het is hooguit ongunstig en financieel nadelig. Daarnaast komt het wellicht niet erg hoffelijk over op je huisarts. omdat je hem/haar als het ware passeert. Zodoende zou het een optimale verstandhouding met je huisarts kunnen ondermijnen.
Omdat zorgkosten deels worden gedekt volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is niet iedereen ervan op de hoogte hoe duur zorg is. De gemiddelde zorgkosten voor volwassen Nederlanders lagen in 2012 boven de 5600 euro per persoon. (bron) Je kunt je wellicht voorstellen dat je dus niet zomaar naar een specialist kunt stappen wiens kennis en vaardigheden jij nodig denkt te hebben en de onkosten vervolgens kunt verhalen op je zorgverzekering. Dan zouden de zorgpremies immers onbetaalbaar worden! Daarom heb je voor specialistische, medische zorg een doorverwijzing c.q. verwijsbrief nodig van je huisarts.
Medische consulten, diagnoses, onderzoeken, therapieën, medicijnen en dergelijke lopen snel in de kosten. Om zorgkosten binnen de perken te houden zijn er deskundige poortwachters aangesteld die bepalen of iemand aangewezen is op specialistische zorg: hoofdzakelijk huisartsen.
Naar je huisarts voor een verwijsbrief
Voor behandeling van een medisch specialist heb je in principe altijd een verwijzing (verwijskaart, verwijsbrief, doorverwijzing) van huisarts of verloskundige nodig, tenzij er sprake is van een medisch spoedgeval zoals een ongeval of acute, onhoudbare of zorgelijke situatie. Maar zelfs in veel van dat soort gevallen ben je aangewezen op de 1e lijn, namelijk de Spoedeisende Hulp. Dit heeft simpelweg te maken met de manier waarop het Nederlandse zorgsysteem/zorgstelsel in elkaar zit.
Je huisarts fungeert als eerstelijns zorgverlener en dient daarnaast als een soort poortwachter. Het is aan hem/haar om te beoordelen of nader onderzoek of verdere behandeling wenselijk of noodzakelijk is en eventueel een diagnose te stellen en een bijbehorende zorgvraag te formuleren. In principe is dit een uitstekend uitgangspunt want als iedereen op eigen initiatief en naar eigen inzicht hulp zou mogen inschakelen van een medisch specialist, dan wordt het wel heel erg druk in de ziekenhuizen.
Zorgstelsel / zorgsysteem
Als patiënt zijnde, wordt je hoe dan ook geacht om met nieuwe klachten naar je huisarts te gaan. Als er eerder al een diagnose is gesteld –en je reeds onder behandeling bent bij een specialist– ligt de situatie ietwat anders, maar in eerste instantie is je huisarts de aangewezen persoon met wie je je klachten bespreekt. (bron)
Binnen het zorgstelsel wordt onderscheid gemaakt tussen nuldelijnszorg, eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en derdelijnszorg. In principe zit het zorgsysteem als volgt in elkaar:
A. 0e-lijns zorg
Nuldelijnszorg betreft zorg die wordt verleend door vrienden, familie, mantelzorgers en/of vrijwilligers, al dan niet in samenspraak met medici uit de 1e, 2e of 3e lijn. Deze vorm van gezondheidszorg wordt aangeboden zonder dat er sprake is van een hulpvraag. Kortom: preventieve zorg. Ook het GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst) fungeert grotendeels preventief, dus nuldelijns.
B. 1e-lijns zorg
Zorg in de 1e lijn is algemene zorg die direct toegankelijk is voor de patiënt. Het gaat om laagdrempelige zorg die in principe altijd ‘in de buurt’ of ‘dicht bij huis’ is voor mensen met een gezondheidsgerelateerde hulpvraag en/of (potentiële) gezondheidsklachten. Hierbij valt te denken aan huisartsen, Spoedeisende Hulp, Algemeen Maatschappelijk Werk, apothekers, consultatiebureaus, diëtisten, eerstelijnspsychologen, fysiotherapeuten, kraamzorg, tandartsen, verloskundigen en bedrijfsartsen. Kortom niet-gespecialiseerd en vrij toegankelijk.
Je kan in principe direct terecht bij eerstelijns gezondheidszorgverleners, dus zonder doorverwijzing. Deze zorg valt daarmee echter nog niet per definitie onder de basisverzekering.
C. 2e-lijns zorg
De tweedelijnszorg bestaat uit behandeling en begeleiding door ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg. Toegang tot deze zorg krijg je uitsluitend na verwijzing van een zorgverlener uit de eerstelijnszorg. Het is (meestal ambulante) zorg; dus poliklinisch, zonder ziekenhuisopname of overnachting. Denk maar eens aan artsen en medisch specialisten in ziekenhuizen, gespecialiseerd verpleegkundigen, ambulancediensten en tweedelijnspsychologen. De zorgverlener verplaatst zich náár de patiënt in plaats van andersom; al dan niet binnen de muren van een ziekenhuis of kliniek.
Als klachten zich uitbreiden, complexer worden of langdurig aanhouden, dan is meer specialistische zorg nodig; tweedelijns verwijst dan door naar derdelijns.
D. 3e-lijns zorg
Derdelijnszorg is sterk gespecialiseerde gezondheidszorg door zorgprofessionals. De derde lijn staat ook wel bekend als topklinische zorg of topreferente zorg. In veel gevallen is er sprake van intramurale zorg of klinische zorg: de derdelijnszorg vindt in dat geval binnen 4 muren plaats; bijvoorbeeld in academische medische centra (AMC’s); dat gebeurt veelal nadat zorg in de tweede lijn ontoereikend is gebleken. Indien de zorg op locatie plaatsvindt en er sprake is van opname en overnachting, spreekt men ook wel van residentiële zorg.
Doorverwijzing van lijn op lijn
Mocht je huisarts (1e lijn) dit nodig achten, dan word je eventueel doorverwezen naar een medisch specialist (2e lijn). Een medisch specialist kan je zo nodig doorverwijzen naar academische zorg (3e lijn). Het is echter nimmer de bedoeling dat je zelf, direct (dus zonder tussenkomst van je huisarts) afspraken maakt bij een specialist. (bron)
Al met al heb je voor zorg binnen de eerste lijn géén doorverwijzing nodig; hier stap je direct binnen. Voor zorg binnen de tweede en derde lijn is echter een doorverwijzing nodig; zo niet, dan draag je eigenhandig op voor de kosten.
Medische noodzaak of niet?
Je gaat natuurlijk niet voor niets naar je huisarts. Je zit met gezondheidsklachten, onzekerheden, zorgen en/of vraagstukken. Als je huisarts je niet kan helpen, en een medicus uit de tweede lijn mogelijkerwijs wel, dan zal je huisarts je in principe vrijwillig doorverwijzen. Er moet medische noodzaak, of in ieder geval medisch voordeel te behalen zijn. Je huisarts bepaalt of hiervan sprake is.
Als je huisarts weigert je een verwijzing te geven, zal hij duidelijk moeten uitleggen waarom dat zo is.
Niet eens met je huisarts!?
Mocht je het –om welke reden dan ook– niet eens zijn met je huisarts, dan hoef je het daar natuurlijk niet bij te laten zitten. Je huisarts is niet alwetend, dus als jij het nodig acht om voor jezelf (en jouw gezondheid) op te komen, doe dat dan. Maar bij voorkeur wel zoals het hoort…
Allereerst is het raadzaam te proberen om tot een compromis te komen met je huisarts. Probeer bijvoorbeeld af te spreken dat je alsnog een verwijsbrief krijgt indien je klachten niet zijn verdwenen of verbeterd binnen een specifiek tijdsbestek. Of vraag of hij/zij je verzoek wellicht met een collega zou willen bespreken.
Je kan het om allerlei redenen niet eens zijn met je huisarts, bijvoorbeeld als je geen doorverwijzing krijgt terwijl jijzelf het gevoel hebt dat een verwijsbrief wel degelijk noodzakelijk is, maar ook als je het idee hebt dat je niet serieus genomen wordt, of als je door je huisarts van het kastje naar de muur wordt gestuurd. Er zijn in beginsel 3 dingen die je in zulke gevallen kunt doen, namelijk:
A. Zorgbemiddeling door zorgverzekeraar
Als je huisarts je geen verwijzing wil geven, dan kun je je zorgverzekeraar eventueel vragen om te bemiddelen tussen jou en je huisarts. Met een beetje geluk zal de huisarts dankzij de zorgbemiddeling van je verzekeraar inzien dat je uiterst serieus bent en zelfs bereid bent aanvullende stappen te nemen om doorverwezen te worden, waarna hij/zij je alsnog een verwijskaart geeft.
Sterker nog: je kunt ook vragen om directe toestemming van uw verzekeraar om een medisch specialist te consulteren; neem daartoe contact op met de adviserend geneeskundige van je verzekeraar.
Een second opinion is wellicht nóg effectiever dan tussenkomst van een zorgverzekeraar…
B. Second opinion
Ben je het niet eens met het besluit van een 1e-, 2e– of 3e-lijns zorgverlener, dan kun je altijd een ‘second opinion’ oftewel ‘tweede mening’ vragen. In het geval dat er tegen jouw hoop en verwachting wordt besloten dat aanvullende zorg onnodig is en je dus géén doorverwijzing krijgt (maar jij een verwijsbrief dus noodzakelijk acht en desalniettemin wilt hebben), ga je dus niet op eigen houtje voorbij aan de eerste of tweede lijn…
Je gaat naar een ‘concullega’ binnen diezelfde lijn om te kijken of hij/zij het eens dan wel oneens is met de diagnose van jouw arts. Zie het als een objectieve en onpartijdige derde die op jouw verzoek het besluit van je huisarts toetst. Recht op een second opinion heb je altijd.
Het kan dus best zo zijn dat een second opinion uitwijst dat je wel degelijk dient te worden doorverwezen, zelfs als je huisarts het daar in eerste instantie niet mee eens is.
C. Aanvullende stappen
Mocht je huisarts je écht niet verder willen helpen, dan kun je er desgewenst voor kiezen om verdere stappen te ondernemen. Allereerst kan het lonen om op zoek te gaan naar een andere huisarts: een arts die je wél wilt doorverwijzen. Als je je niet serieus genomen voelt, zou het sowieso een raadzaam besluit kunnen zijn om de relatie met je huisarts te verbreken.
Verder zijn er overkoepelende medische organisaties waar je je beklag kunt doen, zoals de klachtencommissie van ‘Wet klachtrecht cliënten zorgsector’. Mocht je verregaand onrecht worden aangedaan, dan kun je zelfs overwegen om juridisch advies in te winnen, bijvoorbeeld bij de Rechtswinkel. (bron)
Huisartsen hoeven in Nederland niet veel verantwoording af te leggen, waardoor ze relatief autonoom kunnen optreden. Het is dan ook niet gek dat je als patiënt zijnde contact opneemt met de ‘leidinggevende’ van je huisarts als je daar een grondige reden toe ziet. (bron)
Maar ik kon wél zonder verwijzing terecht!?
Leveren bovenstaande stappen A, B en C niets op, dan kun je in theorie zonder verwijzing naar een specialist stappen. In de praktijk weigeren veel specialisten echter een consult als er geen verwijzing is. En vind je er wél een, dan draag je in principe zélf de kosten.
Natuurlijk zijn er uitzonderingen op nagenoeg iedere regel. Zo kan het zijn dat een assistent(e) of secretaresse je –zonder dat je in het bezit bent van een doorverwijzing– inplant bij een specialist omdat deze er onwillekeurig van uitgaat dat je een doorverwijzing hebt van je huisarts of andersoortig eerstelijns zorgverlener en dit vergeet expliciet aan je te vragen. In principe zou dit immers voor zich moeten spreken. Of hij/zij heeft gewoon een ‘goede’ bui…
Voor je verzekering is doorverwijzing dus verplicht
Maar let op dat je zorgverzekeraar een consult of behandeling bij een (2e– of 3e-lijns) specialist in principe niet vergoedt zolang je niet door een gewettigd medicus bent doorverwezen. Ook hierbij geldt dat een zorgverzekering dit soms (al dan niet opzettelijk) wél doet, maar hiertoe zijn ze geenszins verplicht. Het kan dus best zijn dat jijzelf uiteindelijk voor de kosten opdraait.
Overigens kan het uitkeringsbeleid van een verzekeraar mede-afhankelijk zijn van de mate waarin je bent verzekerd en je exacte verzekeraar/verzekering (indien je aanvullend bent verzekerd). En daarnaast van interne beleidsvoering binnen verzekeringsmaatschappijen. Hoe dan ook zit je in het ongunstigste geval met een enorme kostenpost omdat de ziektekosten onverwachts bij jouzelf in rekening worden gebracht. Ga er dus niet zomaar van uit dat het waar is als iemand je vertelt dat jij verzekerd bent voor een specialistisch consult of een specialistische behandeling, simpelweg omdat diegene destijds geen rekening heeft hoeven betalen.
Overigens is het niet eens onterecht dat mensen zonder doorverwijzing zelf voor zorgkosten opdraaien, want het staat overduidelijk in de algemene voorwaarden van iedere zorgverzekeraar. Bovendien zullen de zorgpremies wel heel erg hoog worden als iedereen op eigen houtje dure onderzoeken en behandelingen kan laten vergoeden.
Contacteer je verzekeraar!
Al met al heb je toestemming van je huisarts en verzekeraar nodig voor zorg door een tweedelijns of derdelijns specialist. Heb je die niet, dan ben je in beginsel niet verzekerd. Het gaat dan om expliciete toestemming (middels een verwijskaart) of anders bepaald in algemene voorwaarden of wettelijke bepalingen.
Overigens kan het besluit van je verzekeraar om uit te keren enigszins afhankelijk zijn van eventuele zorgcontracten en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen, verzekeraars, klinieken, apothekers etc. En let ook op de wettelijke eigen bijdrages voor iedere vorm van gezondheidszorg! Het loont maar al te vaak om even contact op te nemen met je zorgverzekeraar voordat je naar een specialist gaat, zelfs al heb je een verwijsbrief van je huisarts gekregen. Vraag gewoon even of bepaalde zorg wordt vergoed via jouw huidige zorgverzekering welke kosten voor jouzelf zijn.
Uitzonderingen waarin mensen zonder verwijzing bij een specialist terechtkomen zijn in de meeste gevallen dus onterecht. Althans: zij zouden in dat geval zelf voor de ziektekosten c.q. zorgkosten moeten opdraaien.
Stappenplan voor verwijzing
ter besluit nog even een kort stappenplannetje dat je kunt volgen indien je een doorverwijzing c.q. verwijsbrief wilt hebben van je huisarts…
- Verwijsbrief vragen aan huisarts
- Tot een compromis proberen te komen met arts
- Second opinion vragen bij objectieve derde
- Zorgbemiddeling via zorgverzekering
- Vergoeding direct proberen te regelen via verzekeraar
- Klacht indienen bij overkoepelend orgaan
- Op eigen houtje (en eigen kosten) naar specialist
Tot slot
Omdat er uitzonderingen zijn waarbij mensen op eigen initiatief op consult mogen komen bij een specialist binnen de 2e of 3e lijn, heerst bij sommigen dus de misvatting dat je altijd recht hebt op een doorverwijzing van je huisarts. Of sterker nog: dat een verwijsbrief nergens voor nodig is. Dit is echter incorrect.
Als puntje bij paaltje komt, kan het best zijn dat een ziekenhuis/specialist ervoor openstaat om je zonder verwijsbrief te behandelen. Medici en zorginstellingen verdienen immers geld aan jouw diagnose en/of behandeling. Hen maakt het echter niet per se uit wie uiteindelijk de rekening betaalt: jij of je zorgverzekeraar.
Heb jij weleens direct (dus zonder tussenkomst en verwijzing van je huisarts) een afspraak gemaakt bij een medisch specialist uit de 2e of 3e lijn? En werd dit uiteindelijk vergoed via je zorgverzekering? Deel jouw ervaringen en bevindingen hieronder in een reactie!
