Pijn in de elleboog: 7x oorzaak + oplossing bij elleboogklachten

Met de elleboog wordt het gewricht bedoeld dat de bovenarm en onderarm met elkaar verbindt. Verscheidene structuren rondom de elleboog zorgen er tezamen voor dat het ellebooggewricht oftewel elleboogsgewricht soepel en vrijelijk kan bewegen. Van elk van deze ‘elleboogstructuren’ kunnen klachten uitgaan, waaronder pijn in de elleboog. Maar ook andersoortige elleboogklachten zoals tintelingen, zwelling, beweeglijkheidsbeperking, krachtverlies en zelfs volledig functieverlies van de elleboog…

Inhoudsopgave: oorzaken van pijn in de elleboog

• 1. Binnenbandletsel elleboog:
 ulnair collateraal letsel
• 2. Tennisarm / tenniselleboog = pijn in de elleboog
• 3. Bursitis olecrani:
slijmbeursontsteking van de elleboog
• 4. Elleboogpijn door toedoen van golfarm / golfelleboog
• 5. Corpus liberum
: gewrichtsmuis in elleboog
• 6. Cubitale tunnelsyndroom
 c.q. ‘nervus ulnaris neuropathie’
• 7. Je ‘telefoonbotje’ stoten = korte intense elleboogpijn

Stukje anatomie van de elleboog…

Bij elleboogbewegingen is een 3-tal botstukken / botdelen betrokken, namelijk het opperarmbeen (‘humerus’) in de bovenarm en de ellepijp (‘ulna’) en het spaakbeen (‘radius’) in de onderarm. De elleboog is in feite een samenstelling van 3 verschillende gewrichten in één:

• Het gewricht tussen opperarmbeen en ellepijp: de ellepijp omvat het opperarmbeen als een tang: zodoende ontstaat het ‘humero-ulnaire’ scharniergewricht dat buigen en strekken van de elleboog mogelijk maakt.
• Het gewricht tussen opperarmbeen en spaakbeen: het uiteinde van het spaakbeen (de radiuskop) vormt samen met het opperarmbeen het radio-humerale kogelgewricht dat de elleboog helpt om zijn lengteas te draaien en buigen + strekken ondersteunt.
• Het gewricht tussen spaakbeen en ellepijp: de verbinding tussen de spaakbeenkop en de radiale inkeping oftewel ‘notch’ van de ellepijp staat bekend als het proximale radio-ulnaire gewricht en zorgt voor het roteren van de onderarm om de lengteas. (bron + bron)

De uiteinden van opperarmbeen, ellepijp en spaakbeenkop zijn bekleed met goed verend kraakbeen. Dit drietal gewrichten wordt omgeven door één enkel gewrichtskapsel. De bloedvaten in dit gewrichtskapsel produceren gewrichtssmeer waarmee de gewrichtsvlakken worden gesmeerd. De elleboog wordt verstevigd met sterke bindweefselbanden oftewel gewrichtsligamenten. Voor wrijvingsvermindering is de elleboog voorzien van meerdere gladde dunwandige holten die gevuld zijn met stroperige vloeistof en als glibberige stootkussentjes fungeren: slijmbeurzen. Langs de elleboog lopen talloze zenuwen en bloedvaten.

De spieren die de elleboog buigen, zijn de ‘Musculus biceps brachii’ (tweekoppige bovenarmspier oftewel tweehoofdige armbuigspier) en de ‘Musculus brachialis anticus’ (bovenarmbuigspier). De spier die de elleboog strekt, is de ‘Musculus triceps brachii’ (driekoppige onderarmspier oftewel driehoofdige onderarmstrekker). De spieren die de onderarm, hand en pols naar binnen draaien, zijn de ‘Musculus pronator teres’ (onderarmdraaispier) en ‘Musculus pronator quadratus’ (‘vierkante pronatiespier’). Het naar buiten draaien van de onderarm wordt –samen met de biceps– verzorgd door de ‘Musculus supinator’ (buitenwaarts draaiende onderarmspier).

Dankzij bovengenoemde drie gewrichten kan de onderarm ten opzichte van de bovenarm volledig worden gestrekt (180 graden extensie), worden gebogen (130 graden flexie), om zijn lengteas worden gedraaid (80 graden pronatie) en naar buiten worden gedraaid (80 graden supinatie).

1. Binnenbandletsel elleboog:
 ulnair collateraal letsel

Rondom het ellebooggewricht bevinden zich verscheidene gewrichtsbanden waaraan de elleboog zijn stabiliteit ontleent. Sommige van deze elleboogbanden kunnen vrij gemakkelijk geblesseerd en beschadigd raken. De meest kwetsbare elleboogband is waarschijnlijk de binnenband: het ‘mediale collaterale ligament’ (MCL) of eigenlijk ‘ulnaire collaterale ligament’ (UCL) — hetgeen in feite uit 3 kleinere bandenbundeltjes bestaat…

Blessures en andersoortige kwetsuren van het UCL (ulnaire collaterale ligament) staan ook wel bekend als ulnair bandletsel: een type ‘overbelastingssyndroom’ van de elleboog. De vaakst voorkomende kwetsuur met betrekking tot de binnenste elleboogband wordt ook nog weleens onder de noemer ‘ulnair collateraal letsel’ oftewel ‘UCL-letsel’ geschaard… Zulks elleboogletsel wordt met name gekenmerkt door:

• Pijn aan de binnenkant van de elleboog
• Een gevoel van elleboog-instabiliteit (instabiele sensatie)
• Laxiteit / slapheid / losheid / hypermobiliteit van het ellebooggewricht, waardoor de elleboog ‘wegzakt’ tijdens sommige elleboogbewegingen
• Eventueel zwelling + verkleuring aan de binnenzijde van de elleboog
• Krachtverlies + coördinatieverlies gedurende specifieke elleboogbewegingen en extreme elleboogposities (met name bovenhandse werpbewegingen)
• Soms ook gevoelloosheid en tintelingen in de arm

Sportletsels aan de binnenband van de elleboog komen relatief vaak voor bij atleten die een –veelal bovenhandse– werpsport en/of slagsport beoefenen, waaronder honkbal, softbal, volleybal, handbal, tennis en basketbal. Zulke binnenbandblessures van de elleboog staan ook wel bekend als ‘Tommy John-blessures’ en ontstaat indien de binnenband te veelvuldig of te zwaar wordt belast; zoals bij herhaaldelijk bovenhands werpen en slaan. Een foutieve werptechniek of slagtechniek kan eveneens de boosdoener zijn, evenals een beperkte lenigheid / flexibiliteit van het ellebooggewricht of een te snelle trainingsopbouw (bron + bron)…

Naarmate de binnenband van de elleboog verder uitrekt –onder invloed van herhaalde druk– kan ‘laxiteit’ oftewel slapheid van het ellebooggewricht optreden, waardoor ruimte ontstaat voor ‘impingement’ oftewel inklemming van weefsels aan de achterzijde van de elleboog. Hierdoor kan intense scherpe pijn in de elleboog optreden tijdens het strekken van de arm. Een arts of fysiotherapeut zal de diagnose ‘ulnair collateraal elleboogbandletsel’ doorgaans stellen aan de hand van een vraaggesprek + lichamelijk onderzoek waarbij eventuele instabiliteit van de gewrichtsbanden aan de binnenzijde van de elleboog zal worden aangetoond dan wel uitgesloten. Soms zijn beeldvormende onderzoeken –foto’s en/of scans zoals MRI of MRA–vereist. (bron + bron)

De behandeling van pijn in de elleboog door toedoen van binnenbandletsel bestaat allereerst uit herstel-bevorderende rust. Daarna volgt meestal oefentherapie om de belastbaarheid van de elleboog te vergoten. Ook sporttechniek en trainingsopbouw worden soms onder de loep genomen. Héél soms is een UCL-operatie vereist. 

2. Tennisarm / tenniselleboog = pijn in de elleboog

Een tenniselleboog oftewel tennisarm behoort tot de meest voorkomende elleboogaandoeningen ter wereld. Dit type elleboogletsel is bij lange na niet altijd het gevolg van tennissportbeoefening; de indicatie komt evengoed voor bij niet-tennissers. Behalve een tennisblessure kan een tenniselleboog ook allerlei andersoortige eleboogletsels behelzen. Een tennisarm staat ook wel bekend als:

• Epicondylitis lateralis humeri
• Laterale epicondylalgie (LE)
• Backhand + forehand tenniselleboog
• Laterale ‘tendinose’, ‘tendinosis’ of ‘tendinopathie’
• ‘Tennis Elbow’

De spieren waarmee we onze pols en vingers strekken, worden ook wel de ‘onderarm-extensoren’ of ‘pols-extensoren’ genoemd; het gaat om de buitenste onderarmspieren. In feite bestaan er vijf verschillende tennisarmtypen (waarvan type 2 en type 5 –veelal gelijktijdig– het vaakst voorkomen) die allemaal gerelateerd zijn aan deze strekspieren in de onderarm, namelijk:

• Type 1: ontsteking van de (pezige) aanhechting van de ‘musculus extensor carpi radialis longus’ (peesontsteking / tendinitis)
• Type 2: Ontsteking van het botvlies bij de aanhechting van de ‘musculus extensor carpi radialis brevis’ (botvliesontsteking / periostitis)
• Type 3: ontsteking van de aanhechtingspees van de ‘musculus extensor carpi radialis brevis’ (peesontsteking)
• Type 4: ontsteking van de spierbuikvan de ‘musculus extensor carpi radialis brevis’ (spierontsteking / myositis)
• Type 5: ontsteking van het beenvlies / periost bij de peesaanhechting van de ‘musculus extensor digitorum communis’ (peesontsteking)

Al met al betreft een tenniselleboog meestal een irritatieve en steriele (niet-bacterieel-infectieuze) ontstekingsreactie van de extensor-spierpeesweefsels die vasthechten aan het opperarmbeen. Het herhaaldelijk / repetitief bewegen van de elleboog is meestal de veroorzaker: tennissen, schilderen, tuinieren, poetsen, timmeren, schroevendraaien, et cetera. Degeneratie oftewel kwaliteitsvermindering van peesweefsel is het gevolg…

De symptomen van een tenniselleboog zijn als volgt: pijn aan de buitenzijde van de elleboog (ter hoogte van de laterale epicondyl ofwel epicondylus: de harde knobbel aan de buitenkant van de elleboog), al dan niet uitstralend naar onderarm, pols en hand; krachtverlies; elleboogpijn kan worden geprovoceerd / uitgelokt door het maken van een vuist bij een gestrekte elleboog, door het bovenhands oppakken van een zwaar voorwerp en door drukuitoefening op de elleboog.

De behandeling van tennisellebogen bestaat voornamelijk uit het oprekken van de onderarm-extensoren. Daarnaast kunnen excentrische spierversterkende oefeningen dienstdoen. Soms worden corticosteroïdeninjecties ingezet om de ontstekingsreactie te onderdrukken; op langere termijn kunnen corticosteroïden echter nadelig werken. Het is goed om te blijven bewegen, ondanks eventuele elleboogpijn; zolang de pijn in de elleboog maar niet erger wordt. (bron + bron + bron + bron + bron + bron + bron + bron)

‘Epicondylitis lateralis humeri’ betekent letterlijk: een ontsteking (itis) van het botuitsteeksel (epicondyl / epicondylus) op het bolle uiteinde (condyl / condylus) van het opperarmbeen (humerus), gelegen aan diens buitenzijde (lateraal).

3. Bursitis olecrani: 
slijmbeursontsteking van de elleboog

Een ‘bursa’ oftewel slijmbeurs  is een met vocht gevuld stootkussentje dat zich –binnen een gewricht– tussen een pees en een onderliggend botdeel bevindt. ‘Bursae’ oftewel ‘bursas’ oftewel slijmbeurzen zorgen ervoor dat gewrichten vrijwel wrijvingloos kunnen bewegen, zonder dat pezen over botdelen of huiddelen schuren. (bron) Ook vangen ze drukkrachten op… Een ontsteking van zo’n slijmbeurs staat ook wel bekend als ‘bursitis’ of slijmbeursontsteking.

Ook de ellebooggewrichten zijn voorzien van verscheidene slijmbeurzen. De bekendste slijmbeurs in het ellebooggewricht is de ‘bursa (subcutanea) olecrani’, aan de achterkant van de elleboog. Deze slijmbeurs is relatief vaak het slachtoffer van een ontsteking, met name bij mensen die veelvuldig en langdurig op hun ellebogen rusten / leunen / steunen; bijvoorbeeld op schoolbanken bij lezen en studeren. Een steriele ontsteking van deze elleboogslijmbeurs door toedoen van druk en wrijving, staat ook wel bekend als:

• ‘Bursitis (subcutanea) olecrani’
• Elleboogontsteking: ontstoken elleboog
• Studentenelleboog
• Niet-infectieuze bursitiden olecrani 

De belangrijkste symptomen van een elleboogslijmbeursontsteking zijn pijn, bewegingsbeperking, vochtophoping, zwelling (milde tot fikse vochtbult), roodheid en warmte-uitstraling vanuit de elleboog. In het overgrote merendeel van de gevallen gaat een slijmbeursontsteking in de elleboog –binnen enkele weken– vanzelf weer over. Het advies luidt meestal als volgt: laat de elleboog met rust; leun of druk er vooral niet op; ontlast de elleboog voor spoediger herstel; gebruik indien nodig een ontstekingsremmende pijnstiller (NSAID)…

In geval van verregaande oedeemvorming kan men de slijmbeurs inprikken en leeg laten lopen ten behoeve van drukvermindering. Bij een infectieuze bursitis die via een wondje in de elleboog ontstaat, kan een antibioticum worden voorgeschreven. Heel soms is een corticosteroïde-injectie of chirurgische ingreep vereist. (bron + bron + bron)

Daarnaast heb je ook nog het ‘synovium’ oftewel ‘synovia’ oftewel ‘synoviale slijmvlies’ in de elleboog: een vlies dat de gewrichtsholten en de peesscheden en de slijmbeurzen van het synoviaal gewricht bekleedt en synoviaal vocht uitscheidt om het betreffende ellebooggewricht te smeren. Een ontsteking van deze synoviale slijmvlieslaag staat ook wel bekend als ‘synovitis’ of gewrichtsslijmvliesontsteking, en de symptomen ervan lijken sterk op die van een bursitis.

4. Elleboogpijn door toedoen van golfarm / golfelleboog

Een golfarm of golfelleboog treft niet enkel golfers, maar o.a. ook mensen die racketsporten, werpsporten, klimsporten of gewichtheffen beoefenen en zij die beroepsmatig klussen of poetsen… In tegenstelling tot de tenniselleboog is de golfelleboog een letsel aan de binnenkant van de elleboog. Dit elleboogletsel staat tevens bekend als:

• Epicondylitis medialis humeri
• Mediale epicondylalgie (ME)
• Golferselleboog & golfersarm
• Mediale ‘tendinose’, ‘tendinosis’ of ‘tendinopathie’
• ‘Golfer’s Elbow’

Het gaat hier om pijn door een ontsteking in de elleboog. Het zijn de flexor-spieren in de onderarm (onderarm-flexoren / pols-flexoren) die zijn aangedaan: deze spieren zorgen ervoor dat je je pols en vingers kunt buigen. Deze spieren komen aan de binnenkant van de elleboog bijeen, waar ze op het bot aanhechten via aanhechtingspezen.
Bij een golfelleboog is de spierspanning van de onderarm-flexoren te hoog, waardoor de peesaanhechtingen geïrriteerd of ontstoken raken. De bekendste symptomen van een golfarm / golfelleboog zijn als volgt:

• Zeurende of stekende pijn ter hoogte van de mediale epicondyl / epicondylus: de harde knobbel aan de binnenkant van de elleboog
• Pijnuitlokking / pijnprovocatie bij het maken van een krachtige vuist met gestrekte elleboog, bij drukuitoefening op de binnenzijde van de elleboog en bij onderhands tillen
• Soms ook uitstralende pijn richting onderarm, pols, hand en vingers… zelfs in rust
• Opvallend pijnlijke en nagenoeg pijnloze periodes wisselen elkaar af (bron + bron)

Helaas is er vooralsnog weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van de golfarm; over het algemeen lijkt het behandelplan van een golfelleboog op dat van een tenniselleboog.
[adsense]

5. Corpus liberum
: gewrichtsmuis in elleboog

Een gewrichtsmuis oftewel ‘corpus liberum’ (letterlijk vertaald: vrij lichaam) is een afgebroken of afgebrokkeld stukje botweefsel of kraakbeenweefsel dat vrijelijk rondzwerft binnenin een gewricht. Als een stukje bot of kraakbeen vrijkomt van het ellebooggewricht –hetgeen relatief vaak voorkomt– hoeven niet per se elleboogklachten te ontstaan. Echter kán hevige gewrichtspijn in de elleboog ontstaan, enigszins afhankelijk van waar de gewrichtsmuis terechtkomt. Bovendien kan een gewrichtsmuis in het ellebooggewricht zorgen voor mobiliteitsbeperking / bewegingsbelemmering / functieverstoring en krachtverlies.

Het ellebooggewricht kan zelfs volledig worden geblokkeerd door toedoen van een verschietende gewrichtsmuis, waardoor het ellebooggewricht op slot komt te zitten: ‘op slot schieten’ c.q. ‘slotklachten’. Meestal gebeurt dit plots doordat het losgekomen stukje bot of kraakbeen onder druk opzij wordt gedrukt… Anderzijds kan een pijnlijke gewrichtsmuis ook ineens goed schieten, waardoor het probleem opeens verholpen lijkt en je –al dan niet tijdelijk– klachtenvrij bent. Gewrichtsmuizen oftewel ‘corpora libera’ kunnen op alle mogelijke leeftijden voorkomen…

• Bij kinderen is een slechte botdoorbloeding van het botweefsel veelal de oorzaak
• Bij ouderen is artrose de belangrijkste boosdoener
• Op alle leeftijden kan een breuk / fractuur optreden ten gevolge van een ongeval

Het belangrijkste risico van een gewrichtsmuis is dat er tijdens het herhaaldelijke verschuiven van de ‘muis’ lijfelijke schade optreedt aan het ellebooggewricht, met interne verwondingen en ontstekingsreacties tot gevolg. De diagnose corpus liberum wordt veelal gesteld aan de hand van een röntgenfoto of MRI-scan. Middels een kijkoperatie / artroscopie kan de gewrichtsmuis uit het ellebooggewricht worden verwijderd. Mocht er sprake zijn van een flinke ‘corpus’, dan kan het stukje bot soms terug op zijn plek worden gezet.

Let op: omdat kraakbeen wordt gevoed met synoviale gewrichtsvloeistof vanuit het gewrichtsslijmvlies oftewel synovium c.q. synovia, kan een losgekomen stukje kraakbeenweefsel mettertijd in omvang toenemen, waardoor de elleboogklachten –inclusief de pijn in de elleboog– verergeren.

6. Cubitale tunnelsyndroom
 c.q. ‘nervus ulnaris neuropathie’

De ‘nervus ulnaris’ oftewel ‘elleboogzenuw’ is een zenuw die aan de binnenkant van de arm loopt. Aan de achter-binnenzijde van de elleboog loopt deze zenuw door de ‘cubitale tunnel’: een holte die zijn vorm ontleent aan elleboogbeenderen en gewrichtsbanden. Om verscheidene redenen kan de elleboogzenuw bekneld raken in deze ‘tunnel’… Dit fenomeen staat ook wel bekend als zenuwbeknelling, zenuwbeklemming, zenuwinklemming, zenuwcompressie, zenuwinsluiting en ‘impingement’ of ‘entrapment’ van de zenuw.

Indien de elleboogzenuw bekneld raakt in de cubitale tunnel ontstaan pijnklachten aan de binnenzijde van de elleboog; deze pijnvorm staat ook wel bekend als zenuwpijn oftewel neuropathie. Soms straalt de pijn in de elleboog –via het verloop van de zenuw– uit tot in de hand en/of vingers. Dit fenomeen staat ook wel bekend als Het ‘cubitale tunnelsyndroom’ oftewel ‘Cubitaal Tunnel Syndroom’ (CTS). CTS wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• Zenuwirritatie van de nervus ulnaris die aan de binnenkant van de arm loopt
• Pijn, tintelingen en/of een doof gevoel (gevoelsstoornis / gevoelloosheid) aan de pinkzijde van de hand en/of de binnenzijde van de elleboog en/of onderarm
• Klachtenverergering bij een volledig gebogen elleboog

Inklemming van de elleboogzenuw is meestal het gevolg van frequente druk op de elleboog of een (onge)val. Timmerwerken, constructiewerken, een kantoorbaan, het bespelen van een muziekinstrument, repetitieve trekbewegingen, veelvuldig gewichtheffen en met gebogen ellebogen slapen, kan het risico op een cubitale tunnelsyndroom vergroten. (bron + bron)

Vaak wordt een cubitale tunnelsyndroom (CTS) herkend naargelang de klachten van de patiënt; soms is voor uitsluitsel een electromyogram (EMG) vereist. De oplossing van deze vorm van pijn in de elleboog bestaat uit het ontwijken van klachten-uitlokkende activiteiten en héél soms een operatieve ingreep.
[adsense]

7. Je ‘telefoonbotje’ stoten = korte intense elleboogpijn

De term ‘telefoonbotje’ betreft een schimpende benaming voor de ‘epicondylus medialis’… Deze structuur is in feite géén op zichzelf staand botje, maar een uitstekende knobbel van het opperarmbeen dat zichtbaar is aan de binnenkant oftewel mediale kant van het ellebooggewricht. Het telefoonbotje staat ook wel bekend als:

• Stroombotje / schokbotje
• Elektrisch botje & elektriciteitsbotje
• Weduwnaarsbotje 
• Elektrische knobbel
• Tinteldoosje  

Al deze bijnamen heeft de epicondylus medialis te danken aan de ‘nervus ulnaris’ oftewel elleboogzenuw die (via een groef in het bot) achter het telefoonbotje doorloopt. Als je de elleboog flink stoot ter plaatse van het telefoonbot, dan wordt de elleboogzenuw geprikkeld, waardoor een fikse zenuwimpuls optreedt die veelal wordt ervaren als een intense pijnlijke elektrische schok in de elleboog die uitstraalt tot in de pink en ringvinger. De directe / primaire / causale veroorzaker van de pijn in de elleboog is dan ook eigenlijk de zenuw, en dus niet het botje. (bron + bron)

Let op: als structuren rondom het telefoonbotje geïrriteerd of ontstoken raken, spreekt men ook wel van een ‘epicondylitis medialis’ oftewel golferselleboog. Als de ‘nervus ulnaris’ oftewel elleboogzenuw bekneld komt te zitten in diens uitsparing, spreekt men ook wel van cubitale tunnelsyndroom (CTS).

Pijn in de elleboog: tot slot…

De oorzaken van pijn in de elleboog die staan opgesomd in bovenstaand artikel zijn niet de enige potentiële boosdoeners. Andere vaak voorkomende oorzaken van elleboogpijn zijn als volgt:

• Elleboogfracturen (een gebroken elleboog) (bron)
• Lupus / systeemlupus: systemische lupuserythematosus (SLE)
• Elleboogdislocaties (een elleboog die ‘uit de kom schiet’)
• Distaal bicepsletsel: bicepstendinitis, bicepstendinose óf bicepsruptuur
• Elleboogkneuzing: een gekneusde elleboog
• Fibromyalgie (FM): weke-delen-reuma
• RSI-klachten: muisarm / muiselleboog
• KANS (klachten aan de arm nek en/of schouder)
• Tricepsletsel: pijnlijke tricepspees of –spier, tricepstendinopathie, tricepstendinitis óf tricepsruptuur
• Ziekte van König: osteochondritis / Osteochondrosis / Osteochondrose Dissecans (OCD): elleboogkraakbeenletsel (bron + bron)
• Reuma: reumatoïde artritis (RA) van de elleboog
• Radiale tunnelsyndroom (RTS) oftewel ‘posterior interosseous syndrome’ (PIN)
• Ziekte van Panner: specifiek type elleboog-osteochondrose (bron + bron + bron + bron)

De aangewezen behandeling van pijn in de elleboog verschilt extreem sterk per onderliggende aandiening… Soms volstaan spierversterkende fysiotherapeutische oefeningen; soms is ingrijpende reconstructieve elleboogchirurgie –oftewel een operatieve ellebooggewrichtsreconstructie– vereist. Bij extreem ingrijpende elleboogschade (bijvoorbeeld door een gecompliceerde elleboogfractuur of vergevorderde reumatoïde artritis) kan zelfs het volledige ellebooggewricht worden vervangen door een elleboogprothese.

Heb jij vragen, aanvullingen of suggesties ten aanzien van bovenstaand artikel over pijn in de elleboog: Deel jou opvattingen, ervaringen, bevindingen en vraagstukken omtrent elleboogpijn in een berichtje hieronder!